Limburg Fietshelm registratie

Registratie

Voornaam*

Achternaam*

Email*

Telefoonnummer*

Woonplaats*

Leeftijd ouder*

Naam kind*

Leeftijd kind*

Heb je momenteel al een fietshelm?*

Nee

Heeft je kind momenteel al een fietshelm?*

Nee

Waarom heb je gekozen om een fietshelm aan te schaffen voor jezelf?

Vanwege de voucher: het is nu goedkoper

Mensen in mijn omgeving dragen ook een fietshelm

Mensen in mijn omgeving vinden het belangrijk om een fietshelm te dragen

Ik wil het goede voorbeeld geven aan mensen in mijn omgeving

Het risico op hoofdletsel wordt aanzienlijk kleiner bij gebruik van een fietshelm

Niet van toepassing

Waarom heb je gekozen om een fietshelm aan te schaffen voor je kind?

Vanwege de voucher: het is nu goedkoper

Mensen in mijn omgeving dragen ook een fietshelm

Mensen in mijn omgeving vinden het belangrijk om een fietshelm te dragen

Ik wil het goede voorbeeld geven aan mensen in mijn omgeving

Het risico op hoofdletsel wordt aanzienlijk kleiner bij gebruik van een fietshelm

Niet van toepassing

Hoe vaak ben je van plan om zelf je fietshelm op te zetten wanneer je fietst?*

Nooit

Zelden

Soms

Vaak

Altijd

Niet van toepassing

Hoe vaak ben je van plan om je kind een fietshelm op te zetten wanneer deze fietst?*

Nooit

Zelden

Soms

Vaak

Altijd

Niet van toepassing

Ik verklaar dat ik:

in Limburg woon*

maximaal 2 fietshelm declareer per ouder en kind, en per voucher*

met een steekproef akkoord ga*

akkoord ga met het privacybeleid*